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ACA Health Insurance(오바마 케어) 법안은 2010년 3월에 통과되었고 Affordable Care Act(ACA)라고 불린다. 이 법안은 2014년 1월 1일부터 본격 시행되었으며, 전 국민의 의료보험 가입을 의무화하는 의료보험 개혁이다.
각자의 소득에 따라 정부에서 의료보험 가입 보조금을 지원해 줌으로써 저소득층도 부담 없이 의료보험에 가입할 수 있도록 하고, 각 주의 Insurance Marketplace를 통해 의료보험 플랜을 제공함으로 공정한 경쟁을 통한 저렴한 의료보험 혜택을 갖도록 하는 것을 목표로 하고 있다.
2020년의 보험혜택을 위한 오픈 등록 기간(Open Enrollment Period)은 올해 11월 1일에 시작하여 12월 15일까지이다. 이 기간에 신규로 가입하거나 2019년에 가지고 있던 보험을 갱신하거나 같은 회사의 다른 플랜이나 다른 회사로 바꿀 수 있다.
신규 가입자의 경우 이 기간을 놓치면 2020년의 보험혜택을 받을 수 없게 된다. 그러나 특별 등록기간에 해당하는 사유가 있는 경우는 예외이다.
특별 등록 기간(Special Enrollment Period)을 적용받기 위해서는 가족 구성원의 변동(결혼, 출생, 입양, 이혼, 사망) 상황이 발생했거나, 이사로 인한 거주지의 변동이 있는 경우, 정부에서 사전에 명시한 내용의 보험 혜택을 잃어버린 경우, 그리고 기타사항들로 인한 경우를 들 수 있다.
2018년 말까지는 보험가입이 의무사항이었기 때문에 보험에 가입하지 않을 경우에 벌금을 내야 했지만 2019년부터는 이 벌금조항이 없어졌다.
ACA Health Insurance(오바마 케어)의 장점을 몇 가지로 간추려 본다면,
1. 시민권자나 합법적인 거주자는 누구나 나이, 건강상태, 성별과 관계 없이 건강보험에 가입할 수 있다.
2. 수입이 적은 사람들은 연방정부에서 보험료를 보조받을 수 있다.
3.26세까지의 젊은이들은 부모들 보험에 자녀로 가입할 수 있다. 이전에는 건강보험 사각지대에 있던 만 19세에서 25세까지의 부양 자녀들에게 부모의 보험에 가입할 수 있도록 허용되고 있다.
4. 임신보험 혜택, 정신과 치료혜택 등이 포함되어 있으며 특히 평생 받을 수 있는 혜택의 한도금액이 없다.
5. 오바마 케어에는 4가지의 다른 등급의 보험플랜이 제공되는데, 그것은 플래티넘, 골드, 실버, 브론즈 등이며 플랜별로 Deductible, Co-pay, Coinsurance 등의 가입자 부담금액에 차이가 있다.
1) 가장 등급이 높은 플래티넘 플랜은 기본적인 본인 부담금(Deductible)이 면제되며, 보험회사와 가입자의 Coinsurance 부담은 90 대 10%이다. 2) 골드플랜은 플래티넘 플랜과 마찬가지로 기본적인 본인 부담금이 면제되며 보험회사와 가입자의 Coinsurance 부담은 80 대 20%이다.
3) 실버플랜은 2,000달러의 기본적인 의료 본인 부담금(Deductible)이 적용되며 보험회사와 가입자의 Coinsurance 부담은 70 대 30%이다. 언급한 4가지 플랜 중에서 실버플랜이 기본 플랜이다.
4. 브론즈 플랜은 위의 3가지 플랜보다 보험료는 가장 저렴하지만, 상대적으로 많은 제약이 따른다.
브론즈 플랜은 6,000달러의 기본적인 의료 및 제약에 관한 본인 부담금이 적용되며 보험회사와 가입자의 Coinsurance 부담은 60 대 40%이다.
6. 가입자의 소득에 따라서 정부가 보험료를 지원해주거나 혹은 치료비 부담을 다음과 같이 줄여준다.
1) Advanced Premium Tax Credit, 또는 APTC라고 불리는 이 혜택은 연방 빈곤 소득 기준의 100%까지의 저소득층의 경우 메디케이드로 건강보험료를 전액 지원해주고, 연방 빈곤 소득 기준의 100%에서 400% 사이의 소득자들에게는 소득에 따라 정부 보조금을 지급해 줌으로 오바마 케어에 가입하도록 하려는 것이다.
그러나 텍사스주에서는 오바마 케어를 직접적으로 운영하는 주가 아니므로 메디케어 혜택 없이 연방 빈곤 소득 기준의 100%~400%를 다 오바마케어에 가입하도록 만들었다. 그리고 보험회사들의 보험료는 지역별로 차이가 나겠지만 정부 보조금 수혜자격과 보조금액은 연방 기준으로 정해진다.
2019년의 지원을 받기 위한 소득(Modified Adjusted Gross Income) 수준은 2인 가족의 경우 $16,460부터 $65,840의 소득에 해당하며, 4인 가족의 경우 $25,100부터 $100,400의 소득에 해당하는 가족이 된다.
2) 다른 하나는 Cost-Sharing Reductions, 또는 ‘CSR’, 이라고 불리는 Extra Savings 혜택이다. 위에서 언급한 APTC가 가입자가 부담하는 보험료를 줄여 주는 것이라면, CSR은 치료를 받은 후에 가입자가 부담해야 하는 Deduction, Co-pay나 Coinsurance, Out-of-pocket maximum 등의 비용부담을 줄여주기 위한 것이다.
이 비용절감 혜택을 받기 위해서는 소득이 연방 빈곤선의 100%에서 250% 수준에 해당하여야 하며 실버 플랜에 가입해야만 한다. 예를 들어, 더 저렴한 비용을 위해 브론즈 플랜에 가입하면 건강보험료 지원을 위한 APTC 혜택은 가능하지만, CSR 혜택은 받을 수 없다.

이광익
보험 투자 전문가
kevinlee company 대표

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